Demande d'assurance médiation

Prénom

Nom

Qualité

Si autre, veuillez expliquer :

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Adresse

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Emplacement du chantier

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Description des travaux de construction

Valeur des travaux de construction (en euros)

Montant total du contrat d’entreprise, y compris les honoraires de l'architecte (TVA comprise)

Nom de l'entrepreneur principal

Adresse de l’entrepreneur principal

rue, numéro, code postal, localité

Date de début des travaux

Durée des travaux

Je souhaite bénéficier d'une assistance juridique dans le cadre de mon projet de construction et je paie à cet effet, taxes et frais compris

€65 - couverture pour les chantiers jusqu'à 250 000 € TVAC

€100 - couverture pour les chantiers jusqu'à 1 600 000 € TVAC

€133 - couverture pour les chantiers jusqu'à 20 000 000 € TVAC

De plus amples informations souhaitées

Je souhaite recevoir une offre TRC (Tous Risques Chantier) pour mon (mes) chantier(s).

Je souhaite recevoir une offre pour une assurance responsabilité décennale pour habitation (loi Peeters).

J'accepte les conditions générales relatives à la demande d’une proposition d'assurance.

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